Tan lejano como 4500 AC, la historia nos ilustra cómo la Medicina fue parte relevante de las actividades practicadas por las diferentes sociedades y cómo -sobre lo actuado-, queda para la posteridad, innumerables registros de actos médicos cuya principal característica es que conservan el nombre de un paciente y eso lo convierte en un registro único en medio de millones de documentos similares en todo el mundo.
El concepto de singularidad que tiene cada registro nos revela su principal propósito el cual es orientar a los responsables, no solo a recopilar los datos clínicos requeridos, sino hacerlo con toda exactitud y con ello proporcionar evidencia clara e inequívoca sobre el curso de la salud, el proceso de una enfermedad y su tratamiento, dando origen a lo que hoy en día se conoce como: “El expediente de Salud”. Se reconoce en los registros de salud (que en su conjunto forman el expediente de salud), múltiples propósitos tales como: (1) Ser un medio de comunicación con el equipo de salud que interactúa en la atención del paciente (2) Planificar los programas de atención a pacientes y contribuir con su continuidad, control, evaluación y acciones correctivas (3) Ofrecer información sobre la utilidad de los recursos, así como evaluar su uso y comprobar que la administración los emplea de forma eficiente y eficaz. Dichos expedientes, describen el estado de salud de una persona; siendo de gran importancia para el Sistema Nacional de Salud, una debida atención del usuario y una correcta comunicación entre el personal que forma parte del equipo de atención.
Los expedientes de salud contienen la evidencia documental integrada sobre la atención brindada a los pacientes, lo cual, le confiere un trascendental valor como instrumento de apoyo directo en los procesos asistenciales. En resumen, para las autoridades sanitarias, representan la mejor fuente de información de primera mano ya que son utilizados para fines de análisis del estado de salud de la persona o de toda una comunidad o para la evaluación de la calidad de la atención en salud e incluso para la administración de los servicios de salud.
Su carácter de fuente principal de información para la certificación de procedimientos e intervenciones y para la aclaración de conflictos de carácter jurídico, le confieren un insustituible valor probatorio tanto en la sede administrativa como en la sede jurisdiccional. El expediente clínico -aparte de jugar un papel preponderante como método de información-, reporta múltiples beneficios como fuente de información para estudiantes y profesores de carreras afines al área de salud, para realizar investigaciones científicas, en estudios estadísticos de importancia nacional, en procesos técnicos de contabilidad para determinar el costo de los servicios de salud brindados a los pacientes, se convierte en un punto de referencia fundamental para asegurar la atención médica de un paciente y para asegurar sus intereses y derechos.
Es un documento público en el que consta la información de los datos personales del paciente, pero también es el documento en el cual el trabajador de la salud deja constancia de sus actuaciones. Resulta por lo tanto fundamental señalar que el expediente clínico y todos los documentos médicos que se incluyen en éste deben estar completos y estar presentes. Su respaldo Jurídico corresponde al de los derechos de los pacientes, tales como: (1) Recibir información clara, concisa y oportuna, sobre sus derechos y deberes (2) ser informado del nombre completo y puesto del personal de salud que les brinda atención, (3) recibir la información necesaria para dar o no su autorización para que les administren un determinado procedimiento o tratamiento médico, (4) recibir sin distinción alguna, un trato digno con respeto, consideración y amabilidad (5) tener acceso a su expediente clínico y a que se le brinde una copia, entre muchos otros.
Existe algunas situaciones en que NO se debe utilizar el expediente de salud: (1) nunca utilizar calificaciones peyorativas u ofensivas acerca del paciente o su conducta. (2) no utilizar los registros como documentos personales o acusatorios contra otro trabajador de la salud (3) como instrumento de comunicación con terceras personas que no tienen ninguna relación ni interés con el expediente. Utilización del expediente por razones de Salud Pública: La utilización del expediente de salud por razones de Salud Pública no supone ninguna violación al derecho del paciente al debido resguardo de su información médica cuando esa medida sea necesaria para la realización de pruebas o de tratamientos requeridos para garantizar la calidad de la atención médica al paciente, por lo tanto, por razones de Salud Pública, es posible divulgar información a otros profesionales de la Medicina con el fin que se establezcan medidas de prevención dirigidas al control de una enfermedad y con ello evitar su contagio.
El manejo del secreto profesional por parte del equipo de salud es absoluto y se encuentra debidamente protegido por el Código Penal de cada país y el derecho a la debida atención en salud no discrimina entre el punto de vista del Sector Público y el privado por lo que la calidad en la atención médica debe ser la misma por lo que el régimen jurídico que le es aplicable obliga a su correcto manejo.
Si quiere saber más sobre el expediente de salud y sus alcances inscríbase en el webinar gratuito: "El expediente médico. Un derecho inalienable en la atención médica" impartido por el tecnólogo experto Carlos Rodríguez.
Sábado 28 de noviembre 11 am hora Costa Rica / 12 pm hora CDMX.
Inscríbete acá: https://bit.ly/ExpedienteSalud